Almanya Sağlık Talep Formu

Almanya Sağlık Talep Formu İndirmek için Tıkla!

'Almanya Sağlık Talep Formu'na yukarıda verdiğimiz bağlantıdan ulaşamazsanız sosyal güvenlik kurumu form ve dilekçeler için aşağıdaki linke tıklayınız:

SGK form ve dilekçeler için tıkla!



ALMANYA’DA SAĞLIK YARDIMLARI
TALEP VE BEYAN TAAHHÜT BELGESİ

……../……../……….. - ……../……../……….. süresinde, Almanya’da sağlık yardımlarından yararlanabilmek için durumuma uygun belgenin verilmesini arz ederim.

Almanya sigorta mevzuatına göre sağlık yardımlarından yararlanma hakkımın bulunmadığını, bu hakka sahip olduğumda durumu derhal Kuruma bildireceğimi; Kurumunuz nezdindeki sağlık yardım hakkımın sona ermesi halinde ve yukarıda öngörülen tarihten önce Türkiye’ye dönmem halinde durumu derhal Kurumunuza bildireceğimi; aksi halde Kurumca Almanya hastalık kasalarına ödenen miktarın tarafıma borç çıkartılmasını, bu borçdan dolayı Kuruma herhangi bir sorumluluk yüklemeyeceğimi,

Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığın ya da bildirmeyi taahhüt ettiğim durumları usulüne göre süresinde bildirmediğimin tespit edilmesi halinde, yurtdışındaki sağlık yardımlarının durdurulacağını, adıma yapılan sağlık yardımlarından dolayı Almanya hastalık kurumlarına yersiz yapılan ödemeleri Kurumun talebi üzerine 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesi birinci fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim.